Dysfunkcje w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych najczęściej klasyfikowane są jako „zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa”. Może to być uzasadnione tym, że posiadają bardzo zbliżony do nich obraz kliniczny (Lewit). Pacjenci dotknięci tymi „zespołami” zgłaszają często objawy bólowe charakterystyczne dla kilku innych dysfunkcji i schorzeń. W związku z tym dla powodzenia terapii niezbędne jest zróżnicowanie pochodzenia tych objawów. Jest to konieczne, gdyż w takich wypadkach można brać pod uwagę relatywnie wiele czynników, takich jak choroba krążka międzykręgowego, zablokowanie segmentu ruchowego (lub segmentów) kręgosłupa lędźwiowego, zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, przeciążenie więzadeł miednicy, a nawet chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego, chociaż lista może być znacznie dłuższa. Trzeba na wstępie wyraźnie powiedzieć, że ogromny postęp w medycynie manualnej oraz ogólnej diagnostyce medycznej pozwala na dokładne rozpoznanie właściwej przyczyny i wdrożenie adekwatnego postępowania terapeutycznego. Spis treści: Objawy Anatomia Zjawisko dystorsji (torsji) miednicy Czym jest tzw. zablokowanie stawu SI? Szersza perspektywa Jak działa joga w przypadku dysfunkcji stawów SI? Podsumowanie Bibliografia Objawy Kiedy pacjent zgłasza się po pomoc do lekarza lub fizjoterapeuty, mamy już praktycznie do czynienia ze stanem ostrym. W wielu innych przypadkach pacjenci funkcjonują z zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego lub stawu międzywyrostkowego kręgosłupa lędźwiowego i nie są tego świadomi, gdyż objawy są niespecyficzne. Towarzyszy temu jedynie niewielki dyskomfort, którego pacjent do pewnego momentu nie zauważa. Nie znaczy to, że zablokowanie takie nie wpływa negatywnie na funkcję narządu ruchu. Dla przykładu – zablokowania w obrębie dolnych części kręgosłupa mogą wywoływać zjawiska bólowe w obrębie połączeń głowowo-szyjnych, czego pacjent sam z siebie nie powiąże z problemem w odcinku krzyżowo-lędźwiowym. Przyjrzyjmy się teraz objawom towarzyszącym problemom w tym obszarze, przypominając jednocześnie, że dopóki nie przeprowadzimy dokładnej diagnostyki, nie będziemy wiedzieli, z jakiego rodzaju dysfunkcją mamy do czynienia. Charakterystyczne w stanie ostrym jest to, że pacjent ma problem z wyprostowaniem się i utrzymuje „przeciwbólową” pozycję przodozgięcia w obrębie miednicy i kręgosłupa lędźwiowego. Występuje lęk przed wyprostowaniem się, a nawet kichnięciem, czy kaszlem (Lewit). „Przeprost kręgosłupa jest bardziej ograniczony niż przodozgięcie […] Również zgięcie boczne bywa ograniczone i bolesne, przynajmniej w jedną stronę. Charakterystyczny jest brak w czasie zgięcia bocznego współruchu rotacji miednicy. Ból jest zazwyczaj umiejscowiony asymetrycznie i może promieniować do stawów biodrowych, pośladków, podbrzusza, pachwin, kończyn dolnych, jak również w kierunku kręgosłupa piersiowego” (Lewit). Należy podkreślić, jak ważne jest prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu. Niestety nazbyt często zdarza się orzeczenie dyskopatii wyłącznie na podstawie zdjęcia RTG i zgłaszanych przez pacjenta objawów. W takich przypadkach dokonuje się nadal zbyt wiele niepotrzebnych operacji na krążku międzykręgowym, jak również wdraża nieodpowiednie postępowanie zachowawcze (Rakowski). Tymczasem terapia manualna dysponuje odpowiednimi narzędziami pozwalającymi bardzo precyzyjnie określić i leczyć przyczynę bólu. Oczywiście ma to miejsce tylko wtedy, gdy przyczyna ta leży w zaburzeniu funkcji, a nie w chorobie struktury. Zablokowanie stawu to właśnie zaburzenie funkcji, chociaż jak wiadomo z praktyki klinicznej, zablokowanie to (często bagatelizowane) może wywoływać objaw rzekomo korzeniowy na skutek tzw. podrażnienia segmentarnego (Lewit). W takich wypadkach szczególnie łatwo o pomyłkę diagnostyczną. Zwłaszcza wtedy, gdy równocześnie współistnieje tzw. dyskopatia. Skupmy się jednak na kwestii dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych, które od tej pory będą nazywane stawami SI (z łac. Sacroiliac) Anatomia Aby zrozumieć mechanizm powstawania zablokowań, należy przeanalizować anatomię prawidłową i czynnościową miednicy i połączenia krzyżowo-lędźwiowego. Kość krzyżowa (os sacrum) to w istocie pięć zrośniętych w okresie dojrzewania płciowego kręgów krzyżowych o kształcie klinowatym, która od góry łączy się z ostatnim – piątym kręgiem lędźwiowym, a od dołu z kością guziczną (os coccygis) – ogonową, złożoną z 3 do 5 szczątkowych kręgów guzicznych. Ten charakterystyczny klinowaty kształt kości krzyżowej jest podyktowany potrzebą stabilnego osadzenia całej kolumny kręgosłupa wraz z głową i klatką piersiową pomiędzy dwiema kośćmi biodrowymi (ossis Ilium). Tak więc widać wyraźnie jak dużemu obciążeniu poddawane są stawy SI. Kość krzyżowa łączy się z kośćmi biodrowymi nie tylko na zasadzie klinowatego osadzenia między nimi, ale również poprzez specyficzną strukturę szyn i rowków (ang. rail-groove). Powierzchnia stawowa kości biodrowych pokryta jest szynami, a powierzchnia stawowa kości krzyżowej rowkami (Coulter). Dzięki takiej budowie kostnej, opartej na zasadzie pozytyw – negatyw, kość krzyżowa jest stabilna w obrębie połączenia z miednicą. Całość wzmacnia dodatkowo torebka stawowa oraz więzadła bezpośrednie i pośrednie. Należy zaznaczyć, że „Staw krzyżowo-biodrowy jest prawdziwym stawem z typową błoną maziową, posiadający swój własny zakres ruchomości, pomimo nietypowego kształtu oraz faktu, że w ruchach kości krzyżowej względem kości biodrowych nie biorą udział żadne mięśnie […] Według Duckwortha ruch fizjologiczny w tym stawie polega na rotacji kości krzyżowej wokół najkrótszej i najmocniejszej części międzykostnej więzadeł krzyżowo-biodrowych, łączących guzowatości biodrowe z wyrostkami poprzecznymi drugiego kręgu krzyżowego. Ruch ten nazwano nutacją”. (Lewit). Nasuwa się tutaj potrzeba wyjaśnienia historycznego. Otóż do lat trzydziestych XX wieku mylnie zakładano, że w stawach SI nie zachodzą żadne ruchy. Obalił tę tezę francuski ortopeda Kapandji (Coulter). Dowiódł on, że istnieje jednak pewna ruchomość w obrębie sztywnej z założenia obręczy biodrowej. Kluczową rolę odgrywają tu stawy krzyżowo-biodrowe a współgra z nimi spojenie łonowe (symphysis pubica). Ruchy te nazwano nutacją i przeciwnutacją. Należy wyraźnie zaznaczyć, że są to niezależne ruchy zachodzące pomiędzy kością krzyżową a kośćmi biodrowymi i ich występowanie pociąga za sobą więcej następstw. Ruch nutacji powoduje przesunięcie promontorium (przednio-górną część kości krzyżowej) do przodu przy jednoczesnym ruchu obu kości biodrowych przyśrodkowo (do środka ciała), a kości kulszowych dobocznie (od środka ciała). Ruch nutacji pojawia się naturalnie, kiedy ciało np. z pozycji stojącej próbuje wykonać luźny skłon w tył, zaś ruch przeciwnutacji pojawia się, kiedy ciało również z pozycji stojącej wykonuje luźny skłon w przód. Oba te zjawiska mają kluczowe znaczenie dla praktyki ćwiczeń jogi, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu. Najlepiej zrozumieć ruchy nutacji i przeciwnutacji na przykładzie akcji porodowej. Kapandji twierdzi (Coulter) – a ginekolodzy położnicy potwierdzają ten fakt z praktyki klinicznej (Lewit) – że w pierwszej fazie porodu dochodzi do przeciwnutacji, a w drugiej do nutacji. Przeciwnutacja zachodzi na skutek pociągnięcia promontorium ku tyłowi i oddalenia się od siebie kości biodrowych, dlatego głowa dziecka ma więcej przestrzeni, aby dostać się do kanału rodnego. Gdy już się tam znajdzie, dochodzi do ruchu nutacji, co w naturalny sposób ułatwia dziecku wyjście na świat przez otwieranie się kości kulszowych do boków, czyli na zewnątrz. W kwestii ciąży, porodu i okresu połogu należy dodać, iż w związku z samą budową miednicy, jak również wskutek specyficznego działania „kobiecych” hormonów ciało kobiety jest bardziej podatne na destabilizację stawów SI, jak również na ich zablokowania. Ma na to wpływ również cykl menstruacyjny oraz okres menopauzalny. Kobieca miednica jest niższa i szersza od męskiej, dodatkowo zaś u mężczyzn i kobiet występują różnice w strukturze więzadeł spajających bezpośrednio kość krzyżową z kością biodrową. U kobiet występują dwa główne obszary, z których odchodzą wiązki więzadeł, natomiast u mężczyzn występują trzy takie obszary, przez co kobiece połączenia SI są bardziej podatne na hipermobilność (nadruchomość), (Lasater). W związku z tymi różnicami w budowie miednicy żeńskiej i męskiej ruch nutacji i przeciwnutacji jest znacznie głębszy u kobiet niż u mężczyzn. Znajomość tego faktu powinna powstrzymać mężczyzn wykonujących ćwiczenia jogi przez zbytnim forsowaniem. Dotyczy to zwłaszcza ćwiczeń z grupy skłonów do przodu i skłonów do tyłu. Omawiając różnice w budowie miednicy, nie sposób nie wspomnieć o różnych jej typach, jakie wyodrębnił Gutmann. W tym przypadku różnice te dotyczą zarówno kobiet jak i mężczyzn i są zauważalne w płaszczyźnie strzałkowej (z boku). To, jaką budową miednicy człowiek dysponuje, pociąga za sobą pewne następstwa kliniczne. Np.: Promontorium ustawione wysoko to większe ryzyko hipermobilności, bóle więzadłowe, zmiany zwyrodnieniowe segmentu L5/S1 i ryzyko uszkodzenia tego krążka. Promontorium ustawione pośrednio to zwiększone ryzyko zablokowania segmentu ruchowego i uszkodzenia krążka L4 Promontorium ustawione nisko to zwiększone ryzyko zmian zwyrodnieniowych w stawach: lędźwiowo-krzyżowym (segment L5/S1), krzyżowo-biodrowym (SI) oraz biodrowych (Lewit). Dla praktyki ćwiczeń jogi ważna jest znajomość własnego typu budowy. Pomaga ona uniknąć uszkodzenia miednicy i daje możliwość świadomej profilaktyki. Omawiając dalej anatomię połączeń stawów SI, należy wspomnieć o kilku bardzo ważnych więzadłach, które pełnią ważną funkcję stabilizującą i zarazem należą do najczęściej przeciążanych więzadeł tego obszaru. Dzieje się tak nie tylko na skutek wykonywania czynności dnia codziennego (najczęściej asymetrycznego), zaburzeń statyki miednicy, ale również wskutek nieumiejętnie wykonywanych ćwiczeń jogi, czyli zbyt intensywnego rozciągania obszaru krzyżowo-biodrowego. Więzadła stawów SI dzielimy na bezpośrednie i pośrednie (Ignasiak). Do więzadeł bezpośrednich zaliczamy: Więzadła krzyżowo-biodrowe brzuszne (przednie, sacroiliaca ventralia) – wzmacniają staw SI od przodu, przymocowując się w bezpośredniej okolicy brzegów stawowych, Więzadła krzyżowo-biodrowe grzbietowe (tylne, sacroiliaca dorsalia) – podobnie jak przednie wzmacniają staw od tyłu Więzadła krzyżowo-biodrowe międzykostne ( sacroiliaca interossea) – położone są od góry i od tyłu torebki stawowej pod więzadłami wymienionymi wyżej i rozpięte między guzowatością kości biodrowej a guzowatością kości krzyżowej. Do podrażnienia tych więzadeł dochodzi zazwyczaj wskutek skręcenia i skośnego ustawienia miednicy. Ból może promieniować do kończyn dolnych (zazwyczaj asymetrycznie, a ulokowanie przebiegu tego bólu bardzo przypomina ból przy zajęciu nerwu rdzeniowego L5/S1. Jest więc często mylony z dyskopatią, rwą kulszową, czy tzw. lumbago (Rakowski) Do więzadeł pośrednich zaliczamy: Więzadło biodrowo-lędźwiowe ( Iliolumbale) rozpina się między ostatnimi wyrostkami żebrowymi kręgów lędźwiowych a grzebieniem biodrowym w pobliżu stawu i stabilizuje go do góry. Do jego podrażnienia dochodzi w wyniku zablokowania stawu lub zbyt głębokiej i agresywnej pracy w ćwiczeniach jogi. Ból pojawia się asymetrycznie po stronie przeciążonej w okolicy przejścia lędźwiowo-krzyżowego i czasem może promieniować do pachwiny (Rakowski) Więzadło krzyżowo-guzowe ( sacrotuberale) jest to bardzo silne i szerokie pasmo więzadłowe, które rozpina się między bocznym brzegiem kości krzyżowej i guzicznej, kością biodrową a guzem kulszowym. Konsekwencje wynikające z przeciążenia tego więzadła są rozległe, a u jego przyczyn leżą zablokowanie stawu oraz zbyt intensywna praktyka ćwiczeń jogi. Gdy dochodzi do podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego, może boleć cała kończyna dolna łącznie z piętą i palcami stopy. Może to bardzo utrudniać chodzenie. Często pojawia się również ból okolicy kości ogonowej. „Chory oprócz bólu odczuwa silne napięcie, skrócenie mięśni łydki (szczególnie pod kolanem), tylnej grupy mięśni uda, czasem mięśni podeszwowych stopy. Wywołać to może objawy pseudoneurologiczne (drętwienie, mrowienie), a także pseudonaczyniowe (uczucie zimna, chłodu) w obrębie stopy i palców stopy”. (Rakowski) Więzadło krzyżowo-kolcowe ( sacrospinale) jest słabsze od poprzedniego a rozpięte jest pomiędzy brzegiem kości krzyżowej a kolcem kulszowym. Przeciążenie tego więzadła może skutkować bólem w okolicy samego stawu SI, jak również głębokim bólem w pachwinie. Z klinicznego punktu widzenia więzadło to jednak rzadziej wywołuje objawy bólowe niż więzadło biodrowo-lędźwiowe i krzyżowo-guzowe. Rola wymienionych więzadeł jest bardzo ważna w problematyce stawów SI. Prowokacyjne testy napięciowe tych więzadeł pozwalają stwierdzić nie tylko przyczynę bólu ale i dysfunkcji np. skośnego ustawienia miednicy, czy zablokowania stawu SI. Przyczyn skośnego ustawienia miednicy może być wiele. Nie zawsze jest nią zablokowanie stawu SI. Jednak większość z nich w konsekwencji prowadzi do dysfunkcji obszaru krzyżowo-lędźwiowego. W efekcie tych zaburzeń powstaje podrażnienie więzadeł, wzmożone napięcie mięśni miednicy (np. mięśnia gruszkowatego, biodrowo-lędźwiowego), kończyn dolnych, a także powstaje cały zespół zaburzeń czynnościowych kręgosłupa, z zablokowaniami w obrębie odcinka szyjnego włącznie (Rakowski, Lewit). Zjawisko dystorsji (torsji) miednicy Zjawisko dystorsji (torsji) miednicy występuje niezwykle często. Polega ono na skręceniu miednicy, co uwidacznia się w badaniu jako asymetryczne ustawienie kolców biodrowych, zarówno przednich jak i tylnych. Niesie to za sobą konkretne następstwa. Po pierwsze, mamy do czynienia z pozornym skróceniem jednej kończyny dolnej na skutek przesunięcia się panewki stawu biodrowego dogłowowo, czyli do góry względem drugiej strony w pozycji stojącej. To zjawisko może prowadzić do rozwoju skrzywienia bocznego kręgosłupa, jak również przeciążenia segmentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego, a w konsekwencji do rozwoju dyskopatii. Po drugie, zjawisku dystorsji najczęściej towarzyszy zablokowanie jednego ze stawów SI ze wszystkimi tego konsekwencjami w postaci przeciążenia tkanek miękkich (więzadeł i mięśni). Jak często do tego dochodzi, pokazuje badanie przeprowadzone w Polsce w 2009 roku. W Zielonej Górze i okolicy przebadano łącznie 7781 dzieci w wieku 6-14 lat. Średnio u 77,2 procent dzieci stwierdzono zaburzenia statyki miednicy (Permoda). To bardzo duży odsetek i niepokojące jest to, że takie problemy pojawiają się już u sześcio- czy siedmiolatków. Z biegiem czasu utrwalone błędne wzorce posturalne z pewnością przyczyniają się do występowania wielu problemów w obszarze miednica – kręgosłup lędźwiowy, w tym do chronicznych zablokowań stawów SI. Czym jest tzw. zablokowanie stawu SI? Aby zrozumieć to zjawisko, trzeba wiedzieć, że w obrębie każdego stawu istnieją dwa rodzaje ruchomości biernej, które mogą zostać dotknięte tzw. zablokowaniem. Pierwszy z nich do zwykły ruch funkcjonalny, który można samodzielnie wykonać (np. trzymając się za staw skokowy, możemy wykonać pełne bierne zgięcie stawu kolanowego). Drugi ruch to tzw. gra stawowa (joint play). Jest on zazwyczaj trudny lub wręcz niemożliwy do wykonania samodzielnie, lecz ewidentnie występuje. Potwierdzają to badania radiologiczne. Polega on na biernym przesuwaniu jednej powierzchni stawu względem drugiej (ruch ślizgowy) nawet z elementami rotacji czy dystrakcji (Lewit). W przypadku stawu kolanowego można np. wykonać biernie (ręką terapeuty) tzw. gapping, czyli rozwieranie przestrzeni stawowej od strony przyśrodkowej oraz bocznej. Z kolei w przypadku stawu śródręczno-paliczkowego możliwy jest dodatkowo ruch dystrakcji. Zjawisko gry stawowej jest bardzo istotne, ponieważ, po pierwsze, w diagnostyce może ukazać istnienie zablokowania stawu, gdy właściwa ruchomość fizjologiczna wciąż jeszcze istnieje. Po drugie, łagodne ruchy dystrakcji czy przesuwania stosowane podczas badania służą również uruchamianiu stawu. Są to tzw. techniki mobilizacji i są one dzisiaj najbardziej polecane w leczeniu zablokowań stawów, ze względu na ich bezpieczeństwo. Odchodzi się już dziś – jeśli tylko jest to możliwe w danym przypadku – od gwałtownych manipulacji, których efekty uboczne nie zawsze są możliwe do przewidzenia. „Konkludując, prawidłowa gra stawowa stanowi warunek wstępny ruchu prawidłowego, a jej zaburzenia można porównać z sytuacją „zaciętej szuflady”, wymagającej uruchomienia”. (Lewit). Istnieje kilka teorii, w jaki sposób do tego dochodzi. Lewit stawia na typowo stawowe pochodzenie zablokowania i opiera się w tym na teorii tzw. meniskoidów Kosa i Wolfa. Według niej meniskoid, jako rodzaj dodatkowej tkanki wypełniającej wolne przestrzenie między powierzchniami stawu, w stanie fizjologicznym porusza się swobodnie, ale w pewnych okolicznościach może się zakleszczyć między powierzchniami stawu, powodując utratę gry stawowej i w konsekwencji zablokowanie. W szczególnym przypadku zablokowania stawów SI dużą rolę odgrywa ich szczególna i wyjątkowa budowa. Kiedy szyna (rail) wypadnie z rowka (groove), staw z pewnością ulegnie w jakimś stopniu zablokowaniu (Coulter). Stawy SI mogą ulec pełnemu lub częściowemu zablokowaniu np. w części górnej lub dolnej. Za każdym razem zjawisko to można wykryć poprzez manualne badanie ich sprężynowania (Lewit). Szersza perspektywa Nie ma wątpliwości, że zablokowanie rozpatrywane jako lokalne zjawisko stawowe może mieć daleko idące konsekwencje w innych obszarach narządu ruchu. W przypadku zablokowań w segmentach ruchowych kręgosłupa zdarzają się podrażnienia segmentarne w obrębie tkanek danego dermatomu, czyli po prostu zmiany odruchowe związane z danym segmentem kręgosłupa. Właśnie taki stan często przypomina typowe objawy dyskopatii – choroby krążka miedzykręgowego. W przypadku zablokowań w obrębie stawów SI – jak już zostało powiedziane – dochodzi często do przeciążeń więzadeł miednicy i wypromieniowania bólu nawet do stopy. Całość tych zmian odruchowych nosi nazwę „dysfunkcji somatycznej”, co dość dobrze ukazuje rozległość efektu zablokowania stawu. Warto podkreślić, że w takich przypadkach dysfunkcji podlegają też określone mięśnie, co zazwyczaj przejawia się ich wzmożonym napięciem lub/i występowaniem charakterystycznych punktów maksymalnego bólu. Zasadniczo „rola przykurczonych mięśni w ograniczeniach ruchomości (stawowej, przypis autora) została udokumentowana przez Jandę (1967). Techniki relaksacji mięśniowej są szeroko stosowane w celu uruchomienia stawów” (Lewit). Opisując rolę mięśni w zablokowaniach stawowych Lewit cytuje Korr’a: „Myśląc zazwyczaj o mięśniach jako o silnikach, które dzięki swoim skurczom poruszają ciało, warto pamiętać, że te same siły kurczące są również używane do ruchów hamowania (…). Jest prawdopodobne, że to właśnie hamujący potencjał mięśni powoduje, że stanowią one główną, a jednocześnie bardzo zróżnicowaną bardzo zróżnicowaną przeszkodę w uruchamianiu chorego stawu”. Jednocześnie nie zgadza się z tezą Korr’a o czysto mięśniowym pochodzeniu zablokowań, postulując omówioną powyżej teorię zablokowania jako zjawiska pochodzenia stawowego. Wydaje się jednak, że niezależnie od wszystkiego, skuteczne leczenie zablokowania stawu powinno obejmować również pracę z tkankami miękkimi, jakimi są mięśnie, więzadła czy powięzie. Powinno to być stosowane nie tylko lokalnie (jako element terapii manualnej, bądź autoterapii), ale też globalnie, czyli w całych łańcuchach kinematycznych. Taka jest obecnie dominująca tendencja w nowoczesnym podejściu do terapii zablokowań stawów. Każdy terapeuta pracujący z tymi problemami zauważa, że bez tej dodatkowej pracy na tkankach miękkich w całych łańcuchach mięśniowo powięziowych trudno jest utrzymać trwały efekt uruchomienia stawu. Dotyczy to w szczególności zablokowań, które miały chroniczny, przewlekły charakter. W takich przypadkach „pamięć” tkanek miękkich powiązanych z funkcją danego stawu wymaga zresetowania, aby zapewnić utrzymanie gry stawowej w dłuższej perspektywie. Jak działa joga w przypadku dysfunkcji stawów SI? W starszych opracowaniach możemy przeczytać, że nie istnieje jeden efektywny system ćwiczeń, który zapewniłby utrwalenie efektów uruchomienia zablokowanych stawów. Dzisiaj nasza znajomość efektów ćwiczeń jogi z pracy klinicznej z pacjentami, u których wykryto zablokowanie stawu SI, a następnie doprowadzono do jego uruchomienia, pozwala stwierdzić, ze taki system ćwiczeń jednak istnieje. Asany jako podstawowa forma ćwiczeń jogi doskonale wpisują się w kontekst ćwiczeń o charakterze profilaktyki wtórnej zablokowań w obrębie stawów SI. Co więcej, osobom poprawnie wykonującym asany niejednokrotnie udaje się „przypadkowo” odblokować staw z mniej lub bardziej donośnym dźwiękiem „klik”! Znając działanie tych ćwiczeń w praktyce, trudno się oprzeć sformułowaniu tezy o ewidentnie autoterapeutycznym ich działaniu. Są to zdecydowanie ćwiczenia czynne, które umiejętnie poprowadzone przez fizjoterapeutę mogą w znacznym stopniu wspomóc działanie terapii manualnej, a w określonych przypadkach nawet ją zastąpić. Przyjrzyjmy się zatem pokrótce, jak w przypadku problematyki stawów SI działają asany – podstawowe ćwiczenia jogi. W pierwszej kolejności należy zdać sobie sprawę, że rola zdrowego tj. w pełni ruchomego i stabilnego kręgosłupa jest w jodze kluczowa, a podstawowa forma ćwiczeń ma ewidentnie kompensacyjny charakter. Asany nastawione są na uzyskanie pełnej, fizjologicznej ruchomości całej kolumny kręgosłupa oraz uzyskanie jego kompensacji (alignment) oraz stabilności. Widać tu ewidentne dążenie do równowagi miedzy siłą a gibkością. Jedno nie może odbywać się kosztem drugiego. Kompensacja, rozumiana w jodze jako strukturalne wyrównanie, prowadzona jest bardzo precyzyjnie zarówno w ćwiczeniach symetrycznych jak i asymetrycznych (Raman, Robin). Miednica wraz z kręgosłupem lędźwiowo-krzyżowym znajduje się w centrum zainteresowania jogi z uwagi na fakt, że wykonywanie asan z założenia ma przygotować osobę praktykującą jogę do ćwiczeń oddechowych (pranajamy) i medytacyjnych. Ćwiczenia te powinny być wykonywane w różnego rodzaju siadach. Joga wyraźnie zaleca tutaj utrzymywanie prosto całego kręgosłupa, w specyficznej pozycji elongacyjnej z zaakcentowaną lordozą lędźwiową, aktywnym wyprostnie kręgosłupem piersiowym i odpowiednio ustawionym pasem barkowym. Aby sprostać temu wymaganiu, cały narząd ruchu powinien zostać do tego przygotowany. Uzyskuje się to za pomocą regularnego wykonywania różnych rodzajów asan, a mianowicie: pozycji stojących, siedzących, wyprostnych, zgięciowych, pozycji z rotacją kręgosłupa, pozycji leżących, balansowych i odwróconych. Kluczowe dla funkcji stawów SI są pozycje stojące, skłony do przodu, pozycje z rotacją kręgosłupa, pozycje siedzące oraz wyprostne. Dążenie do przywrócenia poprawnej statyki miednicy zachodzi w tych ćwiczeniach naturalnie dzięki ich różnorodności i konsekwentnemu stosowaniu zasady kompensacji. Obszar miednicy i kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego ćwiczony jest z każdej możliwej strony. Warto przy tym wspomnieć, że w jodze bardzo duży nacisk położony jest na uzyskanie ruchu nutacji kości krzyżowej, który jest niezbędny np. po to, by bezpiecznie dla odcinka lędźwiowego wykonywać ćwiczenia z rodzaju skłonów do przodu (Coulter, Robin). Obok ruchu nutacji wiele ćwiczeń promuje ruch przeciwnutacji kości krzyżowej przydatny np. w pracy nad hipermobilnym stawem SI Wiele pozycji stojących ewidentnie mobilizuje stawy SI dzięki rozwieraniu powierzchni stawowych (gapping). Są to przede wszystkim lateralne pozycje stojące oraz pozycje z rotacją kręgosłupa. W tych właśnie ćwiczeniach często można uzyskać spontaniczne odblokowanie z wyraźnie słyszalnym dźwiękiem „klik”. Oprócz pozytywnego oddziaływania ćwiczeń jogi na obszar krzyżowo-lędźwiowy (w tym wypadku wyłącznie asan), dającego wymierne korzyści terapeutyczne, istnieje również niebezpieczeństwo wystąpienia hipermobilności w obrębie stawów SI, ale również w okolicy segmentów ruchowych odcinka lędźwiowego. Może do tego dojść w wyniku niepoprawnie wykonywanych asan, przy jednoczesnym braku rozpoznania indywidualnej budowy człowieka, a także z uwagi na zbyt głęboką lub agresywną pracę w ćwiczeniach. Więzadła, omówione w części poświęconej anatomii, należą do najczęściej przeciążanych podczas praktyki ćwiczeń jogi. W kwestii anatomii samych więzadeł należy zawsze brać pod uwagę, że brak im bezpośredniego unaczynienia i odżywiane są wyłącznie poprzez dyfuzję, oraz że nie możemy siłą woli uzyskać ich skrócenia, tak jak ma to miejsce w przypadku mięśni. Wiąże się z tym dodatkowo zagadnienie rozciągliwości więzadeł. Szacuje się, że więzadło, podczas rozciągania do 8 procent swojej długości, jest w stanie zachować zdolność powrotu do stanu spoczynkowego bez skutków ubocznych (Robin). Jeśli jednak wartość ta zostanie przekroczona, więzadło nie tylko rozciągnie się permanentnie (nie powróci do długości spoczynkowej), ale może również ulec uszkodzeniu. Taki stan rodzi konsekwencje w postaci bólu (więzadła są obficie zaopatrzone w nocyceptory, czyli receptory bólowe) oraz chronicznego braku stabilności. Anatomiczna i funkcjonalna integralność stawów SI w dużej mierze zależy właśnie od prawidłowego napięcia jego więzadeł poza czynnikami takimi jak właściwa statyka miednicy czy stan napięcia mięśni. Zatem niewłaściwy sposób wykonywania ćwiczeń jogi, które mogą głęboko ingerować w strukturę odcinka lędźwiowo-krzyżowego, może doprowadzić do uszkodzenia więzadeł i destabilizacji stawów SI. Taki stan niestety staje się zazwyczaj chroniczny. Aby ustabilizować staw, należy wyłączyć niektóre ćwiczenia, skupić się na wzmacnianiu rotatorów zewnętrznych i prostowników biodra, a szczególnie mięśnia gruszkowatego (on jako jedyny z mięśni w pewien sposób „spaja” staw, przyczepiając się do brzegu kości krzyżowej oraz krętarza większego kości udowej). Należy też uzbroić się w cierpliwość, ponieważ z powodu braku unaczynienia więzadeł ewentualne uszkodzenia goją się latami. Podsumowanie Jeśli ćwiczenia jogi prowadzone są fachowo i w powiązaniu z właściwym rozpoznaniem, to w rękach fizjoterapeuty mogą stać się doskonałym narzędziem w naprawianiu funkcji stawów SI. Właściwa diagnoza jest oczywiście kluczowa. Po wykonaniu właściwych testów, takich jak test sprężynowania stawu, testy napięciowe więzadeł, badanie długości i tonusu właściwych mięśni zazwyczaj wiadomo, czy źródłem problemu jest zablokowanie. W tym momencie niezależnie od wdrożenia manualnych technik terapii stawów SI z pomocą przychodzi joga, która powinna zostać bardzo dokładnie zaordynowana w zależności od indywidualnych potrzeb. Dla przykładu: kiedy dokonano uruchomienia stawu SI dzięki zastosowaniu odpowiedniej techniki manualnej, ale przy okazji mamy do czynienia z nierównowagą napięcia (podwyższone napięcie lub wręcz przykurcze) w obrębie następujących tkanek miękkich: ścięgno Achillesa, mięśnie strzałkowe, mięsień dwugłowy uda, więzadło krzyżowo-guzowe, to możemy wdrożyć odpowiednią sekwencję ćwiczeń jogi i tym samym podtrzymać efekt manipulacji czy mobilizacji. W tym wypadku będą to ćwiczenia, takie jak adho mukha svanasana i jego warianty, parsvottanasana i jej warianty, utthita hasta padangusthasana i jej warianty z uwzględnieniem rozciągania mięśnia pośladkowego średniego na koniec np. dzięki wykonaniu łatwej kapotasany w skłonie do przodu. Po ustaleniu sekwencji ćwiczeń i czasu jej trwania wszystko zależy od pacjenta, czyli od regularnej praktyki i kontroli swojego stanu funkcjonalnego zgodnie z zaleceniami terapeuty. Podsumowując: pozytywne efekty terapeutyczne w omawianym przypadku uzyskiwane są dzięki ćwiczeniom jogi poprzez: Dążenie do kompensacji i stopniowe przywracanie prawidłowej statyki miednicy, Mobilizację stawów SI (gapping), Autoterapię więzadeł miednicy, Uzyskanie optymalnej długości spoczynkowej mięśni (usunięcie przykurczów i utrzymanie tego stanu), Regulację OUN. Joga przyczynia się do obniżenia pobudzenia współczulnego, a jak wiadomo obszar miednicy jest wyjątkowo podatny kumulowanie głębokiego stresu. (Raman) Niezależnie od działania terapeutycznego oraz profilaktyki wtórnej trzeba mieć świadomość, że mądrze prowadzone i wykonywane ćwiczenia jogi mają ogromną wartość profilaktyczną. Specyfika ćwiczeń jogi sprawia, że u zdrowej i skompensowanej osoby do zablokowań w obrębie stawów SI w ogóle nie dochodzi, jeśli prowadzi ona regularną praktykę. Nie dochodzi również do zrostów w tym obszarze, które u wielu ludzi z wiekiem stają się czymś „normalnym” . Bibliografia Coulter H. David „Anatomy of Hatha Yoga. A Manual for Students, Teachers and Practitioners” Ignasiak Zofia „Anatomia układu ruchu” Lasater Judith „Stability Revisited: Realigning the Sacrum in Asana” Lewit Karel „Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu” Myers Thomas W. „Taśmy Anatomiczne. Meridiany Mięśniowo – Powięziowe dla Terapeutów Manualnych i Specjalistów Leczenia Ruchem” Permoda Andrzej, Permoda Anna, Chudak Bożena „Problem występowania przykurczu mięśni kulszowo – goleniowych u dzieci w wieku szkolnym w obszarze miasta Zielona Góra i okolic” Rakowski Andrzej „Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny” Raman Krishna „ A Matter of Health. Integration of Yoga and Western Medicine for Prevention and Cure” Robin Mel „A Physiological Handbook for Teachers of Yogasana” Autor: Bartosz Niedaszkowski – fizjoterapeuta i terapeuta jogi z wieloletnim doświadczeniem, pionier jogi medycznej w Polsce, terapeuta manualny i członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Manual